كشف مجلس الضمان الصحي أن وثيقة التأمين لا تغطي إعادة جثمان المتوفى أو علاج المصاب في حالات أعمال الشغب أو الإرهاب أو الإضراب، مبيناً أنه «لا يحق لأي من المؤمن لهم والمستفيدين من خدمات المجلس ووثيقته المطالبة بتغطيات غير متوافقة مع سياسة المجلس، إذ لن تغطي المنافع الصحية وإعادة الجثمان للمتوفين إلى الموطن الأصلي في حال المطالبة الناشئة مباشرة عن أعمال الشغب أو الإرهاب أو الإضراب»، وفقاً لما تم إقراره أخيراً.

وأوضح المجلس، بحسب معلومات حصلت عليها «الحياة» أنه «لا يحق لشركات التأمين تغطية نقل جثامين أو مصابين إلى الموطن الأصلي لموقوفين أو متوفين لأسباب تم تحديدها، وهي: الشغب والإرهاب والإضراب، وجاء هذا التوضيح بناء على استفسارات من مستفيدين من الخدمات التأمينية الصحية».

وأشار إلى أن الإخلاء الطبي داخل المملكة وخارجها يكون في حد المنفعة الأقصى للوثيقة، وأما إعادة رفاة المتوفى إلى موطنه الأصلي فيكون بحد أقصى 10 آلاف ريال خلال مدة الوثيقة طبقاً لوثيقة «الزوار».

من جهة أخرى، ذكر المجلس أنه تم خلال هذا العام إعفاء التأمين من المفصل الاصطناعي، مبيناً انه تم الاستثناء من الوثيقة حالات زرع الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زرع الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو في الجسم بشكل كلي أو جزئي.

ومن المطالبات المستثناة من وثيقة التأمين الصحي التعاوني كذلك الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمداً، فيما أصبحت الوثيقة الصحية تشمل نفقات حالات الإعاقة بحد أقصى 100 ألف ريال خلال مدة الوثيقة، وتشمل المنافع الصحية أيضاً جميع مصاريف الكشف الطبي والعلاج والأدوية والأشعة لمنافع الوثيقة ونفقاتها قابلة للاستعاضة. وأكد على شركات التأمين أن تشمل الوثيقة الحالات المرضية المعدية التي تحتاج إلى عزل في المستشفيات المحددة من وزارة الصحة.

وأكد المجلس على جميع الشركات والمؤسسات بضرورة إتباع التعليمات الجديدة الصادرة المتعلقة في وثيقة التأمين الجديدة، موضحاً انه «يتوجب على صاحب العمل توفير التغطية التأمينية للموظفين بوثيقة الضمان الصحي في حد أدنى بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف، فالصيغة لا تضيع حق العاملين في المؤسسات، لأنها حق طبيعي لأي عامل، فيما يحق للمجلس إلغاء مزاولة شركة التأمين أو مزود الخدمة في تقديم خدمات الرعاية الصحية ضمن التغطية التأمينية حال ثبوت وجود إخلال باشتراطات التأهيل، ومعايير الجودة تتضمن استيفاء المنشأة الصحية للحد الأدني من متطلبات الجودة والمحافظة عليها، إذ يعمل المجلس على مراجعة وتعديل اللائحة التنفيذية للنظام كل ثلاثة أعوام أو عند الحاجة لضمان التطبيق الفعال، لاسيما أنه من مهام المجلس اعتماد المنشآت الصحية الحكومية والخاصة بعد استيفائها متطلبات الاعتماد.

إلزام شركات التأمين بوضع حد أدنى لشبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدة

< شدد مجلس الضمان الصحي التعاوني على جميع شركات التأمين الصحي المؤهلة بوضع حد أدنى لشبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدة، ضمن تغطية وثيقتها التأمينية وفقاً للتوزيع الجغرافي، مؤكداً أنه لن يتم السماح من بعد يوم أمس 7/5/2017م ، إصدار وثيقة جديدة لصاحب العمل تحوي شبكة مقدمي خدمة أقل من الحد الأدنى المعتمد.

وطالب المجلس في تعميم وزعه على شركات التأمين الصحي، بوضع حد أدنى لشبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدة، يشمل أعداداً في كل منطقة ومدينة، بحيث لا تقل فيما يخص المستوى الأول للرعاية الأولية والمستويين الثاني والثالث فيما يخص المستشفيات عن الحدود التي وضعها المجلس وفق جدول تلقت الشركات نسخةً منه.

وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي محمد الحسين، أن الهدف من هذا التنظيم هو «تعزيز الإجراءات التي تسهم في حفظ حقوق المؤمن لهم وضمان حصولهم على خدمات الرعاية الصحية كافة من خلال إلزام شركات التأمين الصحي بتحديد شبكة لمقدمي الخدمات الصحية تغطي جميع مناطق ومحافظات ومدن المملكة ونطاقها الجغرافي، على أن تتضمن الشبكة جميع مستويات الخدمة الصحية حسب اشتراطات الوثيقة الموحدة».

وأضاف أن القرار جاء بعد دراسة مستفيضة لأعداد المؤمن لهم وتوزيعهم الجغرافي واحتياجاتهم والممارسات العالمية للتغطية التأمينية الصحية المماثلة، لا سيما ملاحظة عدم التزام عدد من شركات التأمين الصحي بذلك وإصدارها وثائق تأمين صحي لأصحاب العمل تحوي شبكة محدودة لمقدمي الخدمة الصحية، ولا تغطي مختلف مناطق المملكة كافة.

ودعا الحسين، جميع الشركات المؤهلة إلى التقيد بما جاء في التعميم وتزويد المجلس بالشبكة المعتمدة لها التي تتماشى مع الحد الأدنى الذي وضعه المجلس وفق الجدول التوضيحي، مبيناً أنه سيتم متابعة التزام الشركات بذلك من خلال الجولات الميدانية لفرق العمل ورسائل المجلس التوعوية المستمرة للمؤمن لهم وكذلك من خلال الشكاوى التي ترد إلى المجلس.

ولفت إلى أن المجلس خصص قنوات اتصال للأطراف ذات العلاقة: المؤمن لهم، وشركات التأمين الصحي، ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، وأصحاب العمل، إذ تقدم للمتصل جميع المعلومات عن نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، إضافة إلى أسماء شركات التأمين المؤهلة وأسماء مقدمي خدمات الرعاية الصحية المعتمدين وكذلك الرد على الاستفسارات كافة وتلقي الملاحظات واستقبال الشكاوى من خلال الهاتف الموحد رقم 920001177، إضافة إلى البوابة الإلكترونية أو البريد الإلكتروني، وكذلك تطبيق الهواتف الذكية وقنوات التواصل الاجتماعي «تويتر» و«فايسبوك» و«لنكد إن» .

وكالات-